Ścisła kontrola glikemii u krytycznie chorych dzieci

W badaniach wieloośrodkowych ścisła kontrola glikemii ukierunkowana na prawidłowy poziom glukozy we krwi nie poprawiła wyników u osób dorosłych krytycznie chorych lub dzieci po operacji kardiochirurgicznej. Nie ma badań z udziałem dzieci krytycznie chorych, które nie przeszły operacji serca. Metody
W badaniu 35-punktowym losowo przydzielono dzieciom z rozpoznaną krytyczną chorobą, z potwierdzoną hiperglikemią (z wyjątkiem pacjentów po operacji kardiochirurgicznej) do jednego z dwóch zakresów kontroli glikemii: od 80 do 110 mg na decylitr (4,4 do 6,1 mmol na litr; grupa docelowa) lub od 150 do 180 mg na decylitr (8,3 do 10,0 mmol na litr, wyższa grupa docelowa). Klinicyści kierowali się ciągłym monitorowaniem stężenia glukozy i wyraźnymi metodami dostosowywania poziomu insuliny. Pierwszorzędnym rezultatem był numer oddziału intensywnej terapii (ICU) – dzień po dniu 28.
Wyniki
Badanie zostało przerwane wcześniej, na zalecenie Rady ds. Monitorowania danych i bezpieczeństwa, ze względu na niskie prawdopodobieństwo uzyskania korzyści i dowodów na możliwość wystąpienia szkody. Z 713 pacjentów 360 losowo przydzielono do grupy o niższym celu, a 353 do grupy o wyższej grupie docelowej. W analizie zamiar-do-leczenia, mediana liczby dni wolnych od ICU nie różniła się istotnie pomiędzy grupą o niższym docelowym a wyższym docelowym (19,4 dni [przedział międzykwartylowy {IQR}, 0 do 24,2] i 19,4 dni [IQR, 6,7 do 23,9], odpowiednio, P = 0,58). W analizach per-protocol średni mediana ważony w czasie średni poziom glukozy był znacząco niższy w grupie o niższym docelowym poziomie (109 mg na decylitr [IQR, 102 do 118], 6,1 mmol na litr [IQR, 5,7 do 6,6]) niż w grupa o wyższej docelowej dawce (123 mg na decylitr [IQR, 108 do 142], 6,8 mmol na litr [IQR, 6,0 do 7,9], P <0,001). Pacjenci z grupy o niższym docelowym odsetku cechowali się także wyższym odsetkiem zakażeń związanych z opieką zdrowotną niż osoby z grupy o wyższej grupie docelowej (12 z 349 pacjentów [3,4%] vs. 4 z 349 [1,1%], P = 0,04), ponieważ a także wyższe wskaźniki ciężkiej hipoglikemii, zdefiniowane jako poziom glukozy we krwi poniżej 40 mg na decylitr (2,2 mmol na litr) (18 pacjentów [5,2%] vs. 7 [2,0%], P = 0,03). Nie zaobserwowano znaczących różnic w śmiertelności, nasileniu dysfunkcji narządów lub liczbie dni bez respiratora.
Wnioski
Krytycznie chore dzieci z hiperglikemią nie korzystały ze ścisłej kontroli glikemii ukierunkowanej na poziom glukozy we krwi od 80 do 110 mg na decylitr, w porównaniu z poziomem od 150 do 180 mg na decylitr. (Finansowane przez National Heart, Lung and Blood Institute i inne; HALF-PINT ClinicalTrials.gov number, NCT01565941.)
Wprowadzenie
Uważano, że ścisła kontrola glikemii do poziomu glukozy we krwi od 80 do 110 mg na decylitr (4,4 do 6,1 mmol na litr) zmniejsza chorobowość i śmiertelność w jednoośrodkowym, randomizowanym badaniu klinicznym z udziałem krytycznie chorych dorosłych pacjentów chirurgicznych, ale później badania z udziałem dorosłych nie wykazały korzyści.2-4 Wyniki prób ścisłej kontroli glikemii u krytycznie chorych dzieci były niespójne5-8; badania retrospektywne konsekwentnie wykazały związek między hiperglikemią a słabymi rezultatami.9-12 Jednoośrodkowe, randomizowane badanie z udziałem dzieci, z których większość przeszła operację kardiochirurgiczną, wykazało istotnie niższą śmiertelność i częstość zakażeń oraz krótszą długość pobytu przy niższych wartościach docelowych glukozy niż przy wyższych wartościach glikemii, pomimo wysokiego odsetka ciężkiej hipoglikemii (poziom glukozy we krwi, <40 mg na decylitr [2,2 mmol na litr]) .5 Inni badacze stwierdzili znacznie niższe zachorowalność przy niższych wartościach docelowych glukozy niż w przypadku wyższych wartości docelowych glukozy u dzieci i młodzieży z Burns8. Wielokrotne próby ścisłej kontroli glikemii z udziałem dzieci obejmowały głównie pacjentów poddanych operacji kardiochirurgicznej i nie wykazali niższej śmiertelności, krótszej długości pobytu lub mniej zakażeń związanych z opieką zdrowotną z niższymi wartościami glikemii niż w przypadku konwencjonalnej kontroli glikemii6 lub standardowej opieka7, ale wykazały niższe 12-miesięczne koszty opieki zdrowotnej.6
Badanie u dzieci w wieku wzmożonym wykazało dużą zmienność w praktyce kontrolowania glikemii oraz równowagę między niższymi i wyższymi docelowymi poziomami glukozy, co uzasadnia dalsze badania.13 Intensywici podeszli do grupy pediatrycznej wskazali, że kluczowe znaczenie ma bezpieczne dostosowanie ciągłej insuliny dożylnej w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii.10,11, W związku z tym obecne badanie niewydolności serca i płuc – badanie metodą miareczkowania u dzieci (HALF-PINT) przetestowało hipotezę, że ścisła kontrola glikemii do docelowego zakresu od 80 do 110 mg na decylitr (niższy cel) w stosunku do docelowego zakresu od 150 do 180 mg na jeden decylitr (8,3 do 10,0 mmol na litr, wyższy docelowy) zwiększyłyby liczbę dni intensywnej opieki medycznej (ICU) u krytycznie chorych dzieci z hiperglikemią z niewydolnością układu krążenia lub niewydolnością oddechową; badanie było ukierunkowane na wzbogaconą kohortę pacjentów pediatrycznych na OIOM-ie, którzy mogliby najwięcej skorzystać z ciasnej kontroli glikemii – osoby z największym ryzykiem śmierci i najdłuższymi okresami pobytu.14,15 Ciągłe monitorowanie glukozy
[patrz też: urazy klatki piersiowej, darmarsklep allegro, rehabilitacja zakopane kolejka ]