Wirusowe zapalenie wątroby typu A w porównaniu z immunoglobuliną do profilaktyki poekspozycyjnej

Victor i in. (Wydanie 25 października) raport na temat ich badań nad szczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w porównaniu z immunoglobuliną w profilaktyce poekspozycyjnej. Przyjemnie pochwalam zalecenie dotyczące stosowania szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu po zastosowaniu w celu zapewnienia długotrwałej ochrony. Obawiam się jednak, że kryteria statystyczne stosowane do określenia istotnej niższości umniejszają wyniki badania, które wskazują na 30% wyższy wskaźnik zapalenia wątroby typu A po ekspozycji w grupie otrzymującej szczepionkę. Odkrycia potwierdzają biologicznie prawdopodobną pozycję, że podawanie bezpośrednio dostępnych przeciwciał przez immunoglobulinę ma zależną od czasu przewagę nad opóźnionym rozwojem przeciwciał wytworzonych przez szczepionkę. Chociaż ustalenia statystyczne pozwalają na odrzucenie hipotezy zerowej, nie można ich użyć do stwierdzenia, że wykazana różnica nie jest prawdziwa. Dane przedstawione w tekście i tabelach wskazują, że w grupie szczepionek było więcej przypadków zapalenia wątroby typu A, cięższych objawów, wyższych poziomów aminotransferazy alaninowej, więcej przypadków wirusowego RNA, a więcej przypadków miało miejsce w drugim tygodniu po ekspozycji. Odkrycia te są zgodne z aktualną wiedzą na temat odporności biernej w stosunku do odporności czynnej. Należy rozważyć alternatywne zalecenie: użycie zarówno immunoglobuliny globulinowej, jak i szczepionki w sytuacjach po ekspozycji.
Thomas G. Betz, MD, MPH
Departament Stanu Zdrowia w Teksasie, Austin, TX 78756
Tomek. state.tx.us
Odniesienie1. Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et al. Szczepionka przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A przeciwko immunoglobulinie do profilaktyki po ekspozycji. N Engl J Med 2007; 357: 1685-1694
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Victor i in. wyciągnąć wniosek, że immunoglobulina nie ustępuje szczepieniom w profilaktyce poekspozycyjnej przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A. Badanie przeprowadzono w kraju rozwijającym się, a wnioski mogą nie mieć zastosowania do krajów rozwiniętych. Na przykład wskaźnik seroprewalencji w zapaleniu wątroby typu A jest prawie zerowy u dzieci na Tajwanie.1 Wybuch wirusowego zapalenia wątroby typu A w takiej populacji może dotknąć osoby starsze, które są narażone na ciężkie, a nawet śmiertelne zakażenia.2 Badanie Victor i wsp. . wykazali, że biorcy immunoglobuliny mieli niższy średni szczyt aminotransferazy alaninowej niż biorcy szczepionki. Ten efekt ochronny powinien być brany pod uwagę w krajach rozwiniętych. Ponadto w badaniu wykluczono 3110 badanych, ponieważ byli oni odporni lub już pozytywnie IgM przy przyjęciu. W prawdziwym świecie nie możemy sprawdzić przeciwciała przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A u wszystkich narażonych osób. Interesujące byłoby wiedzieć, czy immunoglobulina może modyfikować ciężkość choroby u tych seropozytywnych osób.
Ping-Ing Lee, MD
National Taiwan University Hospital, Taipei 10002, Taiwan
edu.tw
2 Referencje1. Tzen KT, Chang MH, Tsen YJ, Lee CY, Chen DS. Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu A w Taipei City w 1989 roku. J Formos Med Assoc 1991; 90: 138-140
Medline
2. Kyrlagkitsis I, Cramp ME, Smith H, Portmann B, O Grady J. Zakażenie wirusem ostrego zapalenia wątroby typu A: przegląd czynników prognostycznych z 25-letniego doświadczenia w ośrodku referencyjnym trzeciego stopnia. Hepatogastroenterology 2002; 49: 524-528
Web of Science Medline
Odpowiedź
Autor odpowiada: W odpowiedzi na Betz: chociaż ryzyko względne wskazywało na około 30% większe ryzyko wśród biorców szczepionki niż wśród biorców immunoglobuliny, ryzyko absolutne było niskie, a bezwzględne różnice ryzyka nigdy nie były większe niż 1,5% Mimo to, w naszym sprawozdaniu, moi koledzy i ja zwracamy uwagę na potencjalne znaczenie tych różnic dla osób, które mogą mieć ciężką chorobę, jeśli są zarażone wirusem zapalenia wątroby typu A. Istotnie, Komitet Doradczy ds. Szczepień uznał te niewielkie różnice przy aktualizacji zaleceń dotyczących profilaktyki poekspozycyjnej.
Kilka charakterystyki naszych odkryć Betza zasługuje na wyjaśnienie. Można argumentować, czy proporcje biorców szczepionek i biorców immunoglobuliny z wykrywalnym RNA wirusa zapalenia wątroby typu A (odpowiednio 62% i 56%, P = 0,761) są różne; mogą równie dobrze być uznane za równoważne. Jak zauważyliśmy, badanie nie zostało zaprojektowane do pomiaru ciężkości choroby. Ponadto poziomy aminotransferazy alaninowej należy interpretować z ostrożnością, ponieważ pomiary przeprowadzono raz w niestandaryzowanych punktach czasowych w trakcie choroby; ponadto różnice były ograniczone do poziomów wśród dzieci. Wreszcie, chociaż w zmodyfikowanej populacji, która miała zamiar leczyć, względne ryzyko związane ze szczepionką w porównaniu z immunoglobuliną było niższe w pierwszym tygodniu po ekspozycji niż w drugim tygodniu, w populacji z protokołem było wyższe w pierwszym tydzień po ekspozycji niż w drugim tygodniu (1,73 vs. 1,30).
Oświadczenie Betza, że immunoglobulina ma zależną od czasu przewagę nad opóźnionym rozwojem przeciwciał generowanych przez szczepionkę wydaje się być oparte na założeniu, że szczepionka przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu A stosowana po ekspozycji odbywa się wyłącznie za pośrednictwem mechanizmów zależnych od przeciwciał. Jednak niezależne od przeciwciał działanie komórek T może być ważne, a szczepienie po ekspozycji może modulować już zainicjowaną odpowiedź immunologiczną u uczestników z inkubującym wirusem zapalenia wątroby typu A – coś, co jest mało prawdopodobne, aby globulina immunologiczna mogła to zrobić.
W przeciwieństwie do Lee, uważamy, że nasze wyniki badań mają zastosowanie do osób w krajach rozwiniętych. Nasze analizy względnej skuteczności przeprowadzono wśród osób, u których stwierdzono podatność w momencie otrzymania szczepionki lub globuliny immunologicznej, dokładnie w taki sposób, aby wnioski mogły być stosowane do osób podatnych w dowolnej populacji. Co więcej, uogólnienie wyników potwierdzają badania dynamiki transmisji wirusa zapalenia wątroby typu A w populacji, przeprowadzone przed wdrożeniem próby.
John C. Victor, Ph.D., MPH
Program odpowiedniej technologii w zdrowiu, Seattle, WA 98107
org
3 Referencje1. Aktualizacja: zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu A po ekspozycji na wirusa zapalenia wątroby typu A i podróżujących w celach międzynarodowych: zaktualizowane zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepienia (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56: 1080-1084
Medline
2. Victor JC, Surdina TY, Suleimenova SZ, Favorov MO, Bell BP, Monto AS. Przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu A w obszarach miejskich o pośredniej endemice między osobami na osobę: implikacje dla strategii szczepień. Am J Epidemiol 2006; 163: 204-210
Crossref Web of S
[przypisy: forum biolog medycyna, przyczyny nadmiernej potliwości, endometrioza w bliźnie ]